好消息！大同住院医保目录内总费用平均报80%

摘要：城乡居民住院医保目录内医疗费用支付比例普遍提高了10%，平均达75%；将大病保险分段计算补偿的政策标准统一改为按75%报销。8月5日，山西省政府最新发布《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》，将在城乡居民医疗保险制度整合实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的基础上，进一步完善城乡居民医疗保险政策，提高参保群众的受益水平：执行上述两个“75%”的报销比例后，城乡居民住院医保目录内总费用平均报销比例达80%，比整合完善前提高了15%，惠及2577万名参保人员。

医保报销提高示意图

       门诊待遇：统筹基金筹资标准提高至每人每年100元

       山西省城乡居民医疗保险覆盖范围为，除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

       山西省完善城乡居民医疗保险门诊统筹政策，将城乡居民门诊统筹基金筹资标准从每人每年60元提高到100元。所谓门诊统筹基金，主要是用来报销看“小病”方面的费用，包括支付本人在医保定点医院等发生的医药费、医事服务费、家庭医生签约服务费和参保患者门诊慢性病等医药费用的报销。

       山西省政府规定，各市可将门诊统筹基金经办业务委托商业保险公司经办，由各市招标确定承办的商业保险公司。商业保险公司将把门诊费用报销支付资金直接拨付到患者社保卡中。有条件的市也可适当提高门诊统筹筹资标准。

       住院待遇：医保目录内医疗费用支付比例普遍提高10%

       山西省此次还完善了城乡居民医疗保险住院待遇政策，统一城乡居民医保待遇支付标准。也就是说，整合完善后的城乡居民医保制度，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例实行全省统一标准。

       具体标准为，三级甲等医院（一类收费标准）：省内的省、市级医院起付线为1000元，支付比例为60%；省外医院起付线1500元，支付比例55%。三级乙等及二级甲等医院（二类收费标准）：县级医院起付线400元，支付比例75%；省、市级医院起付线500元，支付比例70%。二级乙等及以下医院（三类收费标准）：起付线100元，支付比例85%。

       省人社厅数据显示，山西省城乡居民医疗保险医保目录用药也由1500种扩大到2800多种，定点医药机构从2000多家增加到7000多家，大大方便了参保人员。参加城乡居民医保的农村居民与城镇居民，将执行统一的医保药品目录。

       同时，山西省将严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，医保目录内统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上述规定执行。省人社厅数据显示，城乡居民住院医保目录内医疗费用支付比例普遍提高了10%，平均达75%。

       山西省还明确，年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的指导封顶线为7万元，各统筹地区可根据基金承受能力适当上浮。

       另外，山西省还降低起付标准，即，参保人员年内二次及以后住院费用报销起付标准，比现行起付标准降低50%。

       大病待遇：取消原先的分段补偿自付超万元部分按75%支付

       根据此次新政，山西省同时提高城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平。其中，提高筹资标准，将城乡居民大病保险筹资标准提高到每人每年50元，有条件的市还可适当提高筹资标准。

       提高待遇水平，取消原先的大病保险分段补偿办法，统一为一段，这样做简单易行，百姓看得懂、算得清。具体为：参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分，由大病保险资金统一按75%的比例支付，在一个年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

       山西省人社厅数据显示，执行上述两个“75%”的报销比例后，城乡居民住院医保目录内总费用平均报销比例达80%，比整合完善前提高了15%。

       业务经办：逐步放开商业保险准入

       山西省还要求，各统筹地区要根据本地实际，本着积极稳妥高效的原则，逐步放开商业保险进入社会保险的业务经办。通过公开招标，选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。在选择商业保险公司时，要统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接。可按区域分片将几项业务委托同一商业保险公司经办，也可将补充医疗保险委托一家商业保险公司经办，具体委托业务事项由各市招标确定。

       此外，保监部门将协调各经办商业保险公司与人社、财政等部门实现相关数据共享，加强对商业保险公司服务质量监管，促进商业保险公司规范服务。